Aanvraag Service & Onderhoud

Naam & voornaam *

GSM nummer *

Organisatie *

Functie *

Werklocatie *

Contact *

Adres *

Gemeente *

Postcode *

Type brancard *

Serienummer *

Onderhoudscontract *

Urgentie herstelling / onderhoud *

Omschrijving herstelling/onderhoud *

Hierbij vraag ik een herstelling/onderhoud aan en ga akkoord met de kosten die in rekening gebracht worden geacht het onderhoudscontract.